ผู้กรอกแบบฟอร์ม
ประชาชนทั่วไป
เจ้าหน้าที่
ท่านตรวจหาเชื้อไวรัสโดยวิธีใด
RT-PCR
ATK
FIA
วันที่ตรวจ
เลือกอาการสำคัญของท่าน เพื่อประเมินความเสี่ยงเบื้องต้น
วัดไข้อุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5 องศาเซลเซียส ขึ้นไป
ใช่
ไม่ใช่
ไอ
ใช่
ไม่ใช่
มีน้ำมูก
ใช่
ไม่ใช่
เจ็บคอ
ใช่
ไม่ใช่
จมูกไม่ได้กลิ่น
ใช่
ไม่ใช่
ลิ้นไม่รับรส
ใช่
ไม่ใช่
ตาแดง
ใช่
ไม่ใช่
ผื่น
ใช่
ไม่ใช่
อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
ใช่
ไม่ใช่
แน่นหน้าอก
ใช่
ไม่ใช่
หายใจเหนื่อย/หายใจเร็ว
ใช่
ไม่ใช่
หายใจลำบาก
ใช่
ไม่ใช่
ปอดอักเสบ
ใช่
ไม่ใช่
ท่านมีโรคร่วมสำคัญ ที่มีผลต่อปัจจัยเสี่ยง
(โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง,โรคไตเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลยพินิจย์ของแพทย์)
ใช่
ไม่ใช่
ท่านกำลังตั้งครรภ์หรือไม่
ใช่
ไม่ใช่
ท่านมีอายุมากกว่า 75 ปี
ใช่
ไม่ใช่
ท่านมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กก.
ใช่
ไม่ใช่
ถัดไป