ผู้กรอกแบบฟอร์ม
ท่านตรวจหาเชื้อไวรัสโดยวิธีใด
วันที่ตรวจ
เลือกอาการสำคัญของท่าน เพื่อประเมินความเสี่ยงเบื้องต้น
วัดไข้อุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5 องศาเซลเซียส ขึ้นไป
ไอ
มีน้ำมูก
เจ็บคอ
จมูกไม่ได้กลิ่น
ลิ้นไม่รับรส
ตาแดง
ผื่น
อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
แน่นหน้าอก
หายใจเหนื่อย/หายใจเร็ว
หายใจลำบาก
ปอดอักเสบ
ท่านมีโรคร่วมสำคัญ ที่มีผลต่อปัจจัยเสี่ยง
(โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง,โรคไตเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลยพินิจย์ของแพทย์)
ท่านกำลังตั้งครรภ์หรือไม่
ท่านมีอายุมากกว่า 75 ปี
ท่านมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กก.